《母婴世界》 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)母婴传播,是指母体HBV进入子代,并在其体内复制繁殖,造成慢性HBV感染[1].2016年5月,世界卫生大会宣言到2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁,即实现新感染病例数减少90％,病毒性肝炎相关死亡率减少65％,而达到这一目标则要求5岁儿童中乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)阳性率低于0.1％.自"世界卫生组织(WHO) 2015 HBV诊治指南"发布以来,以下3个关键性的进展促进了对围产期抗病毒治疗的再思考:①更多的证据证实了抗病毒治疗对妊娠妇女及其胎儿的有效性及安全性;②WHO收到了来自出生免疫以及婴儿接种高覆盖率国家和地区关于围产期预防指南更新的请求;③流行病学研究表明,单靠婴儿疫苗接种不足以达到2030年儿童HBsAg阳性率低于0.1％的目标[2].2020年7月,WHO在现行推荐的基础上提出更新,发布了"预防乙型肝炎病毒母婴传播:妊娠期抗病毒防治指南(2020年)"[3],旨在为HBsAg阳性孕妇的围产期抗病毒治疗提供循证指导.目的 评估我国免费使用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin, HBIG)和乙型肝炎疫苗在现实世界中预防乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)母婴传播的效果.方法 以江苏省如皋市2011年7月1日至2016年6月30日所有61 790例活产产妇为研究对象,回顾性分析乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)筛查率、阳性率和HBsAg阳性母亲的新生儿联合免疫预防、婴幼儿在7月龄后随访乙型肝炎感染状况.2018年4月再次随访HBsAg阳性婴幼儿及其母亲的乙型肝炎指标.采用Fisher精确概率法及趋势χ2检验分析组间和不同年份各指标的差异. 结果 产妇HBsAg筛查率为100.0%(61 790/61 790),其中产前筛查率为 98.6%(60 937/61 790),呈逐年上升趋势(χ2 趋势=750.908,P ＜ 0.001).共有 3 397 例(5.5%)产妇HBsAg阳性,阳性率逐年下降(χ2趋势=32.667,P＜0.001).共随访759例HBsAg阳性母亲及其778例子女,其中男童399例(51.3%),女童379例(48.7%);初次随访月龄平均为(13.7± 6.9)个月.751例(96.5%)子女确定接受正规免疫预防,25例(3.2%)可能接受正规免疫预防, 2例(0.3%)未正规预防.共14例(1.8%)婴幼儿HBsAg阳性,均出生于乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen, HBeAg)阳性母亲.538例出生于HBeAg阴性母亲的婴幼儿均未感染.2013年及以后出生的子女,母婴传播率低于2011年和2012年出生的婴幼儿(χ2趋势=13.352,P=0.000 3).2018年4月对11例HBsAg阳性儿童及其母亲间隔4～5年再次随访,除1例母亲发生自发HBeAg血清学转换外,余10例母亲HBV DNA水平为(7.34～28.2)×107 IU/ml;11例感染儿童中,1例发生HBeAg血清学转换.HBV S基因分子进化树分析显示11对母子感染的病毒均为C基因型.结论 自新生儿免费使用HBIG和乙型肝炎疫苗后,如皋市在预防HBV母婴传播的现实世界中, HBV母婴传播率进一步下降,与报道的临床研究传播率相似,说明该地区的免疫预防取得了良好的效果.
2016年世界卫生大会通过了全球卫生部门病毒性肝炎战略,到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁,使慢性乙型肝炎新发病例减少90％(儿童中HBsAg流行率为0.1％),相关死亡病例减少65％.为达成该目标,阻断乙型肝炎病毒(HBV)母婴传播是重中之重,尤其在HBV高流行率的不发达地区尤其重要.现从我国育龄期女性慢性HBV感染状况及其血清学和病毒学特点,以及HBsAg阳性母亲所生新生儿主被动联合免疫中免疫球蛋白最佳剂量、免疫后血清学检测、是否可以增加疫苗剂量、是否需要加强免疫等方面,就进一步完善预防乙型肝炎病毒母婴传播免疫策略进行探讨.乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)母婴阻断方案的改进及推广，使我国儿童、青少年的慢性HBV感染率大幅下降，但仍未能达到完全阻断。目前，HBV母婴阻断仍有一些问题还没完全解决，比如HBV母婴阻断失败的因素、宫内感染的因素、母乳喂养问题、隐匿性HBV感染问题等；另外，近期的流行病学调查显示，在我国HBV高流行区域育龄期女性HBV感染仍是一个重要的问题，所以要实现世界卫生组织提出的2030年消灭乙型肝炎的伟大目标，HBV母婴阻断还需要解决好这些问题。2011年,美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)对已使用20年的临床实践指南的定义进行了修改,强调指南应基于系统评价证据,平衡不同干预措施利弊,在此基础上形成能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[1].《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(下称《指南》)[2]由中华医学会感染病学分会发起,联合感染、肝病、妇产、生殖及循证医学等多学科专家,严格遵守IOM对指南的最新定义和《世界卫生组织指南制订手册》的规范和流程[3],运用证据推荐分级的评估、制订与评价方法(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[4],历时近2年完成.指南发表后,在巡讲和宣贯过程中,受到相关领域专家及临床医师的积极评价,并逐步应用于临床实践.近期我们也注意到部分专家对指南的某些内容提出商榷和争鸣,我们高度重视并认真听取.本文就周艺华教授等《对“中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)”的商榷》(下文简称《商榷》)一文中提出的问题,遵循学术争鸣原则,逐一予以回复和说明,以示对原作者的尊重,也是对《指南》广大读者和使用者负责.全世界共有600万～1 000万乙型肝炎(乙肝)慢性患者,联合国制定的《2030年可持续发展议程》中要求消灭肝炎,并要求到2030年减少90％慢性患者.上海市接种乙肝疫苗后,乙肝发病率已减少了85％,肝癌发病率下降1/2.2015年,联合国要求乙肝母婴传播阻断成功率要达到95％以上,乙肝新感染人数要减少90％.为了早日实现联合国目标,根据上海市经验,建议在乙肝疫苗接种阻断母婴传播时,坚持做到“3个96％”,即婴儿出生24h内接种率达到96％,出生后1、6个月疫苗加强时继续2个96％.抓住切断母婴传播关键环节,我国预防肝炎定有希望,有可能提前达到消灭乙肝和控制肝癌的任务.
关键词：